VPH: Recomendaciones de Tratamiento
Por: Amolca, C.A., 1 noviembre

Extracto del Texto Original de:

Charles B. Whitlow, MD, y David A. Margolin, MD

El virus del papiloma humano (VPH) es un papovavirus ADN que requiere de epitelio escamoso diferenciado para la replicación viral y es la enfermedad de transmisión sexual más común en EUA. El Center for Disease Control de EUA (CDC) estima que más de 20 millones de estadounidenses están infectados con VPH y más de 6 millones de nuevos casos serán reportados cada año, ya que la prevalencia se acerca a un 50 % en adultos sexualmente activos. Actualmente, existen más de 100 subtipos de VPH según la tipificación de ADN. Aunque las infec­ciones por VPH se encuentran más comúnmente en el cuello del útero, vagina, vulva, periné, pene y ano, la infección puede afectar a cualquier parte del cuerpo. La mayoría de las infecciones de VPH no son recono­cidas, pero aproximadamente un tercio de los subtipos de VPH se asocian con verrugas anogenitales, representando cerca del 10 % de todas las infecciones por VPH. A pesar de su naturaleza indolente, el VPH es responsable de un espectro de enfermedades perianales que van desde la infección asintomática, verrugas benignas y displasia intraepitelial anal a cáncer anal invasivo de células escamosas.

Aunque un tercio de los subtipos de VPH se asocia con verrugas anogenitales, los subtipos ADN 6 y 11 son los más comunes y son con­siderados como tipos de bajo riesgo con respecto a la degeneración maligna. Los subtipos 16, 18, 31 y 35, aunque también se ven en las verrugas anogenitales, son considerados de alto riesgo debido a su aso­ciación con displasia anal y cáncer anal. Debido a las similitudes histo­lógicas entre el cuello uterino y el ano (por la presencia de una zona de transición entre epitelio columnar y epitelio escamoso), el papel del VPH en el desarrollo de displasia anal (NAI) y cáncer de canal anal es similar al papel bien establecido del VPH en el desarrollo de displasia cervical y cáncer cervical.

Recomendaciones de Tratamiento en el manejo del Condiloma Acuminado

El objetivo del tratamiento para los condilomas acuminados es la erra­dicación de la enfermedad visible con mínima morbilidad y una tasa baja de recurrencia. Se deben considerar varios factores para determinar el tratamiento apropiado. Estos incluyen la edad del paciente, la tolerancia al dolor, el cumplimiento y el tamaño, número y localización de las le­siones a tratar.

Para las lesiones pequeñas (<5 mm), independientemente del nú­mero, la terapia tópica debe ser el tratamiento inicial. Para un paciente con un pequeño número de lesiones (< 5), cualquier preparación tópica puede utilizarse. Los autores utilizan actualmente el TCA en estos casos. Para los pacientes con enfermedad más extensa que no involucra el canal anal, el imiquimod es la terapia de primera línea porque la aplicación intraanal de imiquimod puede causar una grave ulceración de las muco­sas. Las lesiones intraanales pequeñas pueden ser tratadas con TCA o crioterapia. A los pacientes con lesiones intraanales, aquellos que no cumplen con el imiquimod y aquellos con falla al imiquimod se les ofrece escisión y fulguración.

Para la enfermedad más extensa, sobre todo los condilomas grandes multilobulados, que parecen un coliflor, la cirugía es el pilar del trata­miento. La preferencia de los autores para el tratamiento quirúrgico es la escisión y fulguración con el electrocauterio como se describió ante­riormente. En estos pacientes, después de la cicatrización epitelial, se usa el imiquimod para el tratamiento de cualquier lesión residual o recurren­te. A pesar de que este es el tratamiento estándar de los autores, su efi­cacia en la prevención de la recurrencia aún está bajo investigación.

El tratamiento del condiloma anal y la prevención del cáncer del canal anal es un área de constante evolución. Actualmente, se reconoce que los subtipos específicos 16, 18, 31 y 35 tienen un mayor potencial oncogénico; la similitud histológica entre la zona de transición anal y zona de transición del cuello uterino también se reconoce. Estas son las áreas donde se puede encontrar el tejido metaplásico inmaduro suscep­tible a infecciones por VPH. Es importante reconocer que los subtipos oncogénicos morfológicamente no causas enfermedad verrugosa. Final­mente, se ha demostrado que algunos grupos de pacientes específicos (personas con inmunocompromiso [VIH, trasplante] y los hombres que tienen sexo con hombres [HSH]) tienen un aumento de la tasa de le­siones displásicas y cáncer del canal anal. Actualmente, en colaboración con colegas de enfermedades infecciosas, los autores detectan y tratan a estos pacientes agresivamente. Los individuos con VIH e inmunocom­promiso se someten a citología del canal anal cada año. Un punto clave a recordar aquí es que esto debe hacerse con hisopos con punta de algo­dón por la adherencia celular. También, esto se debe hacer antes del examen rectal digital, porque el lubricante usado para el examen dismi­nuye los resultados citológicos. Los resultados citológicos anales pueden ir desde células atípicas de significado indeterminado a lesiones intraepi­teliales escamosas de bajo grado (LIEB) y de alto grado (LIEA) a cáncer de células escamosas.

Una vez que se hace un diagnóstico citológico de LIEA, el paciente se somete entonces a anoscopia de alta resolución con biopsia y destruc­ción focal de las lesiones displásicas. Además de trata­miento del tejido verrugoso normal, este procedimiento permite la iden­tificación y tratamiento de las áreas potencialmente premalignas de NAI. Este procedimiento implica anoscopia de alta resolución con un micros­copio, blanqueamiento con ácido acético al 3 % del canal anal y contra­rrestar la coloración de la región con solución de Lugol. Con visión di­recta, el canal anal es inspeccionado en búsqueda de áreas que no se tiñen de marrón con la solución de Lugol. Los autores también buscan minu­ciosamente los cambios celulares que pudieran verse en la colposcopia. Mosaicos celulares y vasos anormales en sacacorchos. Las zonas anorma­les son biopsiadas para la confirmación y destrucción focal. La biopsia permite mejor cuantificación del diagnóstico histológico de la neoplasia intraepitelial anal (NAI I, II o III). Estas áreas manchadas son entonces abatidas con electrocauterio. Aunque el dolor postoperatorio es un pro­blema en aproximadamente el 50 % de los pacientes, existe una baja probabilidad de otras morbilidades significativas. Con el uso de la anos­copia de alta resolución y la ablación dirigida, en contraposición a la es­cisión radical, se puede eliminar con eficacia la NAI en individuos con VIH. La tasa de recurrencia es alta en pacientes con VIH (aproximada­mente 50 %), pero el nuevo tratamiento es seguro y bien tolerado.

Vacuna contra el virus del papiloma humano

La vacuna tetravalente contra el VPH ha demostrado ser eficaz en la prevención de la infección cervical y la neoplasia cervical de alto grado asociadas con VPH 6, 11, 16 y 18. Las pautas del CDC de diciembre de 2011 recomiendan la vacunación sistemática de los varones con edades entre 11 y 12 años, la vacunación de varones en edades entre 13 a 21 años no previamente vacunados y la vacunación para varones en edades entre 22 a 26 años basados en aumento los factores de riesgo tales como el VIH o el coito anal receptivo. Esta vacunación mostró tasas reducidas de neoplasia intraepitelial anal en varones homosexuales de 16 a 26 años en comparación con el placebo. El grupo estudiado no tenía LIEA preexistente o verrugas, y no se conoce el efecto sobre la vacunación en pacientes con enfermedad existente.

 

Fuente: Terapias Quirúrgicas Actuales – Onceava edición, John L. Cameron, Andrew M. Cameron.

 

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