Enteroscopia y Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Por: Amolca, C.A., 12 septiembre

Extracto del Texto Original de:
Jose Inácio Vieira Sanseverino

Hasta hace poco la evaluación del intestino delgado se presen­taba como un desafío médico, porque se trata de un órgano de gran longitud, de localización intraperitoneal y, por lo tanto, de difícil acceso. Para mejorar estos accesos fueron desarrollados algunos métodos que proporcionan la adecuada evaluación del intestino delgado, tanto diagnóstica como terapéutica.

Entre los métodos disponibles para la evaluación del intestino delgado podemos citar la enteroscopia push, con capacidad de evaluación de apenas de una porción proximal limitada del intestino delgado; la videocápsula endoscópica, que evalúa todo el intestino delgado, sin embargo no es te­rapéutica; y la enteroscopia intraoperatoria, un procedimien­to invasivo.

El desarrollo de métodos también invasivos, no obstante más apropiados y con mejores resultados tanto diagnósticos como terapéuticos, permitió una gran evolución en la eva­luación del intestino delgado. Los exámenes responsables de esta evolución fueron denominados técnicas de enteroscopia profunda. Inicialmente fue utilizada la enteroscopia de doble balón, seguida por la enteroscopia de balón único y, más recientemente, por la enteroscopia espiral.

Las indicaciones de la enteroscopia son variadas y pueden tener acción diagnóstica o terapéutica. Preferentemente, la evaluación inicial puede ser realizada con la cápsula endos­cópica y, posteriormente, la enteroscopia está indicada cuan­do hay necesidad de intervención terapéutica o de biopsia.

En este artículo, se abordará la enteroscopia de balón único, que se hizo disponible comercialmente en 2007, en especial en la evaluación de enfermedad inflamatoria intesti­nal. El concepto de posicionar un balón en la porción distal de un enteroscopio fue propuesto en 1955 por la Dra. Margot Shiner, quien colocó un balón de caucho en la extremidad distal de un tubo de biopsia duodenal.

La enteroscopia de balón único utiliza un enteroscopio de alta resolución y un overtube con un balón distal para ayudar en el avance por el intestino delgado. Utiliza la punta flexible para anclar el scope en vez de un segundo balón, como en la enteros­copia de doble balón. El balón del overtube es inflado y la pun­ta del enteroscopio es enderezada. Con el balón del overtube inflado, el scope y overtube son retirados, desplazando el intesti­no delgado sobre el overtube. El enteroscopio entonces avanza. El ciclo de avance y retiro es repetido hasta que no se pueda avanzar más o se alcance la lesión sospechosa. El punto de máxi­mo inserción es frecuentemente marcado con el tatuaje.

La experiencia con la enteroscopia de balón único sugie­re que su eficacia es similar a la de la enteroscopia de doble balón. El alcance de la inserción en el intestino delgado varía de 133 cm a 270 cm para la técnica anterógrada, y de 73 cm a 199 cm para la retrógrada. Mientras tanto, la tasa de ente­roscopia total es menor, entre 0 % y 24 %.

De acuerdo con un trabajo sobre la experiencia latinoame­ricana en ocho centros, donde fueron evaluados 293 pacientes, 71 % de los casos fueron realizados por vía anterógrada, con tiempo promedio de inserción de 58 minutos por vía oral y 60 minutos por vía rectal. La longitud media del intestino delgado evaluado fue de 176,9 cm para la vía anterógrada y de 150 cm para la vía retrograda. El objetivo diagnóstico fue alcanzado en 76,6 % de los casos. Las principales indicaciones fueron hemo­rragia digestiva de origen oscuro, diarrea, poliposis, dolor abdo­minal y enfermedad de Crohn (EC). Terapia endoscópica fue realizada en 33,6 %. La tasa de complicaciones fue de 1,6 %.

 

EROSIONES, ÚLCERAS Y ESTENOSIS EN LA EII DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TERAPÉUTICA

La endoscopia gastrointestinal tiene un papel importante en la evaluación de sospecha de enfermedad inflamatoria intes­tinal (EII). Colonoscopia con íleoscopia, endoscopia diges­tiva superior y enteroscopia generalmente pueden diagnosti­car la EII, especialmente cuando son reforzados por resultados de histopatologías. Además de eso, la ultrasonografía endos­cópica tiene utilidad considerable en el diagnóstico y en la evaluación de la enfermedad de Crohn (EC) anorrectal complicada. Aunado a su utilidad diagnóstica, la endoscopia digestiva tiene un papel importante en el estadio de la grave­dad de la enfermedad, en la evaluación y en el tratamiento de la estenosis, en la detección de recidiva postoperatoria, en la vigilancia para neoplasias y evaluación preoperatoria, es­pecialmente en la EC.

Existen tres hallazgos endoscópicos mayores específicos para el diagnóstico de EC, que ayudan en su diferenciación con colitis ulcerosa (CU): úlceras aftosas, patrón de mucosa de aspecto en empedrado (cobblestoning) y lesiones discon­tinuas. Las úlceras aftosas más profundas involucran toda la pared del intestino, al contrario de las úlceras en la CU, que afectan solamente la mucosa.Ulceras lineales y serpiginosas pueden ocurrir por toda la extensión del colon en la EC. Las lesiones de la EC son típicamente discontinuas; pueden estar adyacentes a áreas de tejido nor­mal, las denominadas lesiones en salto (skip areas), al contrario de las lesiones continuas de la CU. Otros hallazgos endoscópicos de la EC, sin embargo no específicos incluyen mucosa rectal normal, presencia de vas­cularización normal adyacente al tejido afectado, mientras la pérdida de la vascularización y la friabilidad son típicas de la CU, e involucrando de forma aislada el íleo terminal, al­tamente sugestivo de EC. Ileítis terminal o backwash ileitis puede ocurrir en la CU, sin embargo en el contexto de pancolitis. La ileoscopia siempre debe ser realizada en la sospecha de EC. La relación entre la severidad endoscópica y clínica es relativamente baja en la EII en general, pero es significativa en la EC.

La presentación clínica y radiográfica de la EII puede ser confundida con otros desordenes intestinales. Así, la evaluación endoscópica es indispensable en el diagnóstico diferencial de las EII. Entre tales patologías se citan: colitis infecciosa, colitis pseudomembranosa, ileítis por AINES, enteritis actínica, co­litis isquémica y colitis asociada a la enfermedad diverticular.

En la evaluación del intestino delgado, la enteroscopia push puede ser utilizada en la evaluación de la EC del intes­tino delgado medio-proximal. Dentro sus limitaciones están la imposibilidad de evaluar totalmente el intestino delgado y las posibles complicaciones relacionadas con los instrumen­tos y el overtube. Su mayor utilidad es la evaluación y biopsia de lesiones sospechosas en exámenes radiológicos o en la cápsula endoscópica. Con la enteroscopia de balón único y doble balón la evaluación completa del intestino delgado puede ser alcanzada en hasta 86 % de los casos. Las desven­tajas incluyen incomodidad para el paciente y tiempo pro­longado del examen.

La estenosis es una de las complicaciones más comunes de la EC. En algunos casos, son sintomáticas y resistentes a la terapia antiinflamatoria y, en los casos de obstrucción in­testinal agudo, pueden requerir corrección quirúrgica. Aunque el tratamiento quirúrgico sea eficaz en el tratamiento de estenosis de la EC, una tasa alta de reesteno­sis postquirúrgica ha sido reconocida, necesitando de cirugía adicional. Para evitar los riesgos y costos inherentes a la resección quirúrgica repetida, la dilatación endoscópica con balón ha sido propuesta como una opción de tratamiento conservador para estenosis intestinales en la EC, en la cual la estenosis es neumáticamente dilatada, con balones de dife­rentes diámetros. La principal indicación clínica de la dilata­ción neumática es la aparición de síntomas obstructivos asociados a la estenosis, especialmente postoperatoria y menor de 4 cm. Normalmente, es necesaria más de una sesión para cada dilatación de estenosis. No es aplicada con frecuencia, posiblemente por la percepción del riesgo de perforación y recurrencia precoz de estenosis, sin embargo estudios demos­traron que la dilatación endoscópica tiene una alta tasa de éxito, una pequeña oportunidad de complicaciones, excelen­te respuesta sintomática y resultados a corto y largo plazo. Es una técnica relativamente simple, que proporciona un méto­do paliativo eficaz de los síntomas a largo plazo con el míni­mo riesgo, en pacientes con estenosis simples, siendo una alternativa razonable para cirugía.

 

Consulte el libro de Intestino Delgado – Cápsula endoscópica y enteroscopia SOBED, Artur Adolfo Parada para conocer las principales indicaciones y contraindicaciones de este procedimiento, así como algunos casos específicos.

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