Cáncer de vesícula – Escenarios Clínicos
Por: Amolca, C.A., 22 mayo

Extracto del Texto Original de:

Reid B. Adams, MD, y Todd W. Bauer, MD

El cáncer de vesicular biliar (CBV) es una enfermedad retadora, a me­nudo debido a su avanzado estadio de presentación y biología agresiva. Un entendimiento mejorado de su historia natural, sin embargo ha lle­vado a más pacientes seleccionados apropiadamente para el tratamiento; asimismo, los avances en las técnicas quirúrgicas han resultado en mayor y mejor período de sobrevivencia. En consecuencia, la terapia quirúrgica en pacientes apropiadamente seleccionados es efectiva, y la desesperanza pasada asociada con el CBV, debería ser apaciguada. Esta discusión se centra en la selección de pacientes para tratamiento y en un enfoque para la terapia basada en la información disponible actualmente.

La incidencia de CBV varía ampliamente por geografía y etnicidad a lo largo y ancho del mundo. En Estados Unidos, no es relativamente común, con menos de 5.000 casos por año (1 a 2 por cada 100.000). Sin embargo, es la enfermedad más común del tracto biliar y la quinta más común de las enfermedades gastrointestinales. La incidencia es más alta para las mujeres (doble a triple) y blancas, (comparadas con afroamerica­nas), esto se incrementa con la edad y en estado de obesidad. Las mujeres estadounidenses y mujeres hispánicas tienen la incidencia más alta en Estados Unidos.

La inflamación crónica de la vesícula es el tema unificador más común asociado con los riesgos de factores potenciales para el cáncer de vesícula biliar. En los Estados Unidos, esta asociación típicamente significa cole­litiasis, la cual está presente en el 75 % al 90 % de los CBV. La presencia de piedras vesiculares no es suficiente para representar malignidad, sin embargo, porque solo el 0,5 % al 3 % de los pacientes con colelitiasis desarrollan CBV.

 

Escenarios clínicos

El CBV se presenta como una de los siguientes escenarios más comunes: como sospecha antes de la cirugía basado en los síntomas e imágenes; incidentalmente en una imagen hecha por una razón no relacionada al caso; al momento de la cirugía e incidentalmente al final de la patología. La información reciente muestra que aproximadamente el 50 % de los pacientes se presentan con la enfermedad avanzada o diseminada, y la otra mitad se descubre incidentalmente tras la colecistectomía.

Sospecha previa a la cirugía

La imagen abdominal, haya sido hecha por síntomas en el cuadrante superior derecho o razones relacionadas, puede mostrar hallazgos en la vesícula biliar que traigan preocupación por el CBV, los hallazgos típicos se encuentran en rango entre una pared difusamente engrosada y una obvia masa infiltrativa en vesícula. La naturaleza de estos hallazgos in­fluencian el nivel de preocupación para el CBV y afecta la evaluación preoperatoria y opciones de tratamiento.

En esta situación, la ultrasonografía abdominal (USA) es comúnmen­te el estudio inicial, aunque anormalidades incidentales similares están siendo vistas cada vez más en la tomografía computarizada (TC) y en la resonancia magnética (IRM). Los hallazgos del engrosamiento difuso de la pared de la vesícula biliar y la colelitiasis son comunes y raramente aumentan el espectro de CBV. En consecuencia, la dificultad de diagnos­ticar CBV preoperatoriamente surge de la similitud de los síntomas del cólico biliar, y/o colecistitis crónica. La alta tasa de enfermedad descubier­ta incidentalmente probablemente resulta de esta superposición.

Al revisar diversos estudios de detección de CBV, muestran que la tasa de CBV encontrada incidentalmente puede menor. Con las imágenes modernas, un diagnóstico preoperatorio puede ser hecho en aproximada­mente 80 % de los casos. Sin embargo, para alcanzar este nivel de detec­ción, es necesario un alto índice de sospecha porque la tasa de detección preoperatoria en general en la mayoría de las series permanece alrededor del 50 %. Además, una revisión preoperatoria de las imágenes actuales por el cirujano operante puede mejorar la detección de CBV.

Por otro lado, están los hallazgos en el espectro consistentes con enfermedad avanzada. Estos incluyen la sustitución de una masa hetero­génea, o dentro de la vesícula o infiltración de los alrededores del hígado. Entre estos extremos están los hallazgos que sugieren, pero no son diag­nósticos de CBV. Las características preocupantes incluyen engrosamien­to asimétrico/focal de la pared, una mucosa interrumpida, una masa mucosa fija, u obliteración de la interfase del plato cístico.

Una vez que se observa una anormalidad de la vesícula biliar al US, la extensión de la evaluación adicional se basa en los hallazgos y el grado de sospecha de CBV. Por ejemplo, los pólipos vesiculares (PV) son co­munes, y se ven hasta en 4,5 % de los pacientes con US. La mayoría de los PV son de colesterol seguidos por adenomiomas (adenomiomatosis), ambas lesiones no neoplásicas. Menos comunes son los pólipos neoplási­cos como los adenomas. Solamente los adenomas están asociados con riesgo de malignidad, pero la frecuencia con la cual ellos progresarán a carcinoma permanece sin aclarar. La característica clave relacionada a la malignidad es el tamaño del adenoma. Por esto, el problema principal con los adenomas es distinguir uno de otro y de las anormalidades de la ve­sícula más ominosas, sugestivas de CBV. La carencia de firmes lineamien­tos para su evaluación ralentiza un enfoque estandarizado.

Un enfoque general, entonces, es examinar las características de los pólipos al US. Estas son muy útiles para distinguir uno de otro, y a me­nudo, el US es el único estudio requerido. La evaluación de la vascularidad de la mucosa por ultrasonido Doppler con contraste puede diferenciar los hallazgos indeterminados en lesiones benignas a lesiones neoplásicas. La ultrasonografía endoscópica también es reportada como útil en delinear las lesiones benignas de las lesiones neoplásicas, aunque su uso en Estados Unidos parece limitado. Los pólipos de colesterol característicamente son menores de 5 mm, múltiples y frecuentemente pedunculados. Casi siem­pre son menores a 1cm en tamaño y típicamente parecen hiperecoicos. Son usualmente asintomáticos, y no requieren tratamiento. La adenomio­matosis toma tres formas: difusa, segmentaria o localizada. Todas tres pueden parecer CBV, así que el diagnóstico es a menudo hecho en pato­logía. El tipo localizado típicamente se presenta como una masa en el fondo de la vesícula biliar. Estas lesiones a menudo tienen rasgos carac­terísticos al US tales como áreas de dilatación quística, sugiriendo el diagnóstico. Si el diagnóstico es probable pero no puede ser confirmado por US, la IRM tiene características típicas que pueden confirmar el diagnóstico. De ser confirmado, la adenomiomatosis no requiere trata­miento. Los adenomas son lesiones polipoides únicas, a menudo sésiles. Usualmente son encontrados en ausencia de colelitiasis. Aunque algún debate persiste, la mayoría de los estudios reporta una incidencia baja a nula de carcinoma en adenomas menores a 1cm. La incidencia aumenta para los adenomas entre los 10 y 18 mm; una alta tasa de carcinoma es reportada en lesiones de 18 mm o más grandes, así que todos ellos debe­rían ser considerados como malignos.

Las anormalidades en las imágenes de la vesícula biliar sospechosas de CBV deberían someterse a estudios por imágenes transversales de alta resolución, tanto TC como IRM, basados en la experticia y experiencia institucional. La IRM es nuestra opción para lesiones preocupantes por­que es más sensible para detectar compromiso del hígado o metástasis, y permite la colangiografía y la angiografía. Estas imágenes adicionales pueden confirmar el CBV y evaluar su extensión.

En general, los estudios de laboratorio no son útiles. Sin embrago, el antígeno carcinoembrionario (ACE) y el antígeno carbohidrato 19-9 (CA19-9) pueden ser valiosos cuando las lesiones permanecen indeter­minadas en los estudios por imágenes. Un ACE mayor de 4ng/ml es 93 % específico y 50 % sensible para CBV. El CA19-9 es 79 % específico y sensible para CBV. Junto con las características de las imágenes de una lesión indeterminada, estas pueden modificar el nivel de preocupación que una anormalidad en la vesícula biliar es más probable que sea benigna que maligna.

Si el diagnóstico de hallazgos sospechosos permanece incierto o se sospecha CBV, la biopsia preoperatoria no desempeña ningún papel en pacientes con enfermedad potencialmente resecable. El CBV tiene una alta propensión para sembrar los tractos de biopsia y el peritoneo, y una biopsia innecesaria incrementa ese riesgo. Cuando la enfermedad irresecable o metastásica está presente, la biopsia percutánea es muy atinada y apropiada si la confirmación histológica influirá en el manejo de la enfermedad.

Descubrimiento al momento de la cirugía o en la patología final

Debido a la dificultad para distinguir el CBV de la enfermedad benigna, se recomienda la inspección de rutina de la mucosa de la vesícula biliar luego de la colecistectomía, las áreas sospechosas deberían ser examinadas por corte congelado. Si se encuentra carcinoma, se puede requerir trata­miento adicional.

El CBV descubierto incidentalmente al final de la patología es una presentación común. El tratamiento está basado en el estadio; puede ser necesario estadiar antes de la terapia definitiva.

 

Puede consultar información más completa en el libro de Terapias Quirúrgicas Actuales – Onceava edición, John L. Cameron, Andrew M. Cameron sobre estadios, evaluación radiológica, manejo y cuidados paliativos.

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