Cáncer de Colon – Casos difíciles y complicados
Por: Amolca, C.A., 26 abril

Extracto del Texto Original de:

Elizabeth Hechenbleikner, MD,

y Elizabeth Wick, MD, FACS

La localización del tumor primario predispone a los pacientes a complicaciones específicas como fístula duodenocólica maligna en el caso de los cánceres de colon transverso. Si el cáncer está localizado, el manejo quirúrgico incluye una hemicolectomía derecha y pancreatoduodenectomía o duodenectomía segmentaria (en bloque). Los cánceres de colon ascendente que invaden el riñón derecho requieren hemicolectomía derecha con nefrectomía parcial o total en bloque. La fístula colovesical maligna puede ocurrir en el caso de los cánceres de colon sigmoide. El manejo quirúrgico en esta situación es a menudo una colectomía sigmoidea o un procedimiento de Hartmann (resección del colon rectosigmoide con cierre del muñón rectal y colostomía terminal) con cistectomía parcial en bloque, pero la exenteración pélvica total puede ser necesaria para tumores extensos o aquellos que involucran la próstata. Los cánceres de colon avanzados también pueden afectar los ovarios. Se recomienda la ooforectomía bilateral durante la resección del cáncer de colon si los ovarios lucen macroscópicamente anormales, son invadidos por el tumor primario o tienen metástasis conocidas. Las metástasis ováricas se desarrollan en menos del 15 % de las mujeres con cáncer de colon y el pronóstico es generalmente malo. No se recomienda la ooforectomía profiláctica de rutina a menos que existan factores de riesgo pertinentes, tales como una historia de CCHSP o susceptibilidad de cáncer de mama por mutación del gen (BRCA).

 

Aunque la mayoría de las resecciones por cáncer de colon son electivas, algunos pacientes se presentan de emergencia si hay obstrucción aguda o perforación. La cirugía de emergencia en este escenario se asocia con alta morbilidad y mortalidad. El tratamiento quirúrgico se basa en la localización de la lesión que está obstruyendo. Se prefiere una hemicolectomía derecha en una sola etapa con anastomosis primaria para las lesiones del lado derecho. Las obstrucciones colónicas del lado izquierdo pueden ser un desafío para manejar, y el enfoque óptimo es algo controvertido. El enfoque de tres fases históricamente defendido es como sigue: colostomía disfuncionante (primera etapa), resección primaria de tumor de colon (segunda etapa) y cierre de colostomía (tercera etapa). Teniendo en cuenta la morbilidad asociada con tres operaciones, este enfoque es ahora normalmente reservado para los casos donde es necesario el tratamiento neoadyuvante para facilitar una resección RO. Más recientemente, el procedimiento de Hartmann fue la operación de elección para pacientes con cáncer colorrectal (CCR) y la obstrucción aguda, pero ahora, los cirujanos favorecen la resección con anastomosis primaria con o sin una ileostomía en asa derivativa para pacientes con condiciones hemodinámicamente estables y presentaciones agudas. Algunas veces, se puede hacer un lavado colónico intraoperatorio para facilitar la anastomosis primaria en el paciente con obstrucción. Cuando los pacientes con cánceres de colon del lado izquierdo se presentan con obstrucción, todo el colon y el ciego pueden estar muy dilatados, y el área de colon con la pared más delgada, incluso puede perforarse. En este caso, puede indicarse una colectomía subtotal. Los stents colónicos han estado disponibles desde la década de 1990 y se pueden utilizar cuando los endoscopistas apropiadamente calificados están disponibles, generalmente para los cánceres de lado izquierdo. Los stents se utilizan para la paliación en los casos no resecables o como medida temporizadora para permitir el adecuado estadiaje provisional para que el plan de tratamiento definitivo pueda ser determinado.

El papel de la cirugía para el cáncer de colon metastásico continúa evolucionando. A los pacientes con metástasis solo del hígado se les debe ofrecer la resección quirúrgica cuando sea factible porque ofrece la mayor probabilidad de curación. Las tasas de sobrevida a los cinco años están en un rango entre 24 % al 58 %, con tiempos promedios de sobrevida de aproximadamente 35 a 40 meses. La resecabilidad se define como la capacidad de eliminar todo el tejido tumoral macroscópico (resección de RO) mientras que se mantiene el adecuado flujo de entrada, salida y el parénquima remanente del hígado. Las imágenes transversales de alta calidad de TC tridimensional se utilizan rutinariamente para determinar la resecabilidad del tumor. Cuando la resección hepática no es factible, las otras opciones de tratamiento no extirpativo incluyen ablación por radiofrecuencia (ARF), quimioterapia por infusión de la arteria hepática (IAH), quimioembolización transarterial (QETA) y braquiterapia transarterial. La integración de la quimioterapia con la cirugía hepática para el tratamiento del cáncer de colon estadio IV ha aumentado la complejidad del tratamiento del paciente. A los pacientes con metástasis hepáticas inicialmente resecables se les puede administrar quimioterapia en el contexto neoadyuvante o adyuvante con el objetivo de mejorar la curabilidad y supervivencia mediante la eliminación de la enfermedad micrometastásica oculta. Los pacientes con enfermedad hepática inicialmente irresecable a veces reciben quimioterapia neoadyuvante para convertir las metástasis en lesiones resecables. El momento de la resección hepática en pacientes con metástasis es una cuestión controvertida. Un enfoque de una etapa con resección combinada de colon e hígado es una opción razonable para los pacientes con metástasis hepáticas de bajo volumen que pueden tolerar procedimientos simultáneos. Las complicaciones con el tumor primario como sangrado o perforación tienen prioridad y retrasan la resección hepática hasta que se complete el plan de trabajo. Las metástasis del hígado bilobares o las lesiones cuestionablemente resecables deben manejarse con resección hepática retardada después de la resección del tumor primario y la quimioterapia.

Fuente: Terapias Quirúrgicas Actuales – Onceava edición, John L. Cameron, Andrew M. Cameron.

 

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